ヒューマンエラーを責めない組織へ ― 医療安全を支える“心理的安全性”とは

2025年10月24日 2025年10月24日

Japan Medical Welfare Personnel Support Association

夜勤明けのカンファレンス。
「昨日のあの処置、ちょっとヒヤッとしました…」
誰かがそう切り出そうとした瞬間、部屋の空気が少し止まる――。

誰もが「言うべき」と分かっているのに、
なぜか胸の奥に“ためらい”が生まれること、ありませんか？

「また注意されるかも」
「自分のせいだと思われたくない」
その小さな葛藤が、やがて沈黙を生む。

でも本当は、その“言いにくさ”こそが安全へのサインなのです。

医療安全の本質は、「責めること」ではなく「学び合うこと」。
今回は、ヒューマンエラーを責めない組織づくりと、
その土台となる「心理的安全性」について、やさしくお話しします。

ヒューマンエラーは“個人の失敗”ではなく、“システムの結果”

「人は誰でもミスをする」。
これは、弱さではなく“人間らしさ”です。

医療安全の分野では、ヒューマンエラーを
「人の特性とシステムの相互作用」として捉えています。

つまり、個人を責めるよりも、エラーを生み出した環境や手順を見直すことが大切です。

たとえば、薬剤のラベルが似ていたり、
確認のプロセスが複雑すぎたりする場合、
誰が行っても同じミスが起こる可能性があります。

厚生労働省の「医療安全推進総合対策」でも、
「個人の責任追及より、再発防止を目的とした仕組みづくり」が推奨されています。
(出典：厚生労働省医療安全推進総合対策)

あなたが悪いのではなく、その環境が“ヒューマンエラーを起こさせた”のかもしれません。

「心理的安全性（Psychological Safety）」とは、
自分の意見やミスを安心して話せるチームの雰囲気のこと。
スタンフォード大学のエイミー・エドモンソン博士によって提唱されました。

心理的安全性が高いチームほど、
インシデント報告が活発で、再発防止のスピードが速いことが
国内外の研究でも報告されています。
( Montgomery et al., PLOS ONE, 2024)

報告が多い組織は、ミスが多い組織ではありません。
それは、「安心して声を出せる組織」なのです。

「怒られないように黙っておこう」ではなく、
「チームを守るために伝えよう」と思える環境。
その積み重ねが、医療安全の根っこを支えています。

報告してくれた人に、まず「ありがとう」を伝える。
それだけで、次の報告へのハードルがぐっと下がります。

「誰がミスしたか」ではなく、
「どんな流れで起きたのか」を一緒に振り返る。
エラーの原因を個人に限定しないことで、改善策が具体化します。

上の立場の人ほど、あえて自分の失敗を語ること。
それが、チーム全体に「話しても大丈夫なんだ」という安心感を生みます。

失敗を分け合えるチームは、強い。

心理的安全性という言葉を、「優しくすること」と誤解されることがあります。
けれど、本当は“勇気ある対話”の文化です。

相手を思いやりながらも、
安全のために必要なことはしっかり伝える。
耳の痛い話を受け止め合う。
それこそが、チームの力を強くします。

安全文化は、沈黙を恐れずに対話を重ねることから育ちます。
優しさと勇気――どちらも、医療安全の土台です。

「ヒューマンエラーを責めない」という言葉は、
“見逃す”という意味ではありません。

むしろ、「どうすれば防げるか」を一緒に考える姿勢そのものです。

心理的安全性は、誰かが声を上げたときに、
周囲がその声を“受け止める”ことで生まれます。

一人の勇気が、チームを変え、
チームが、患者さんの安全を守る力になる。

明日のカンファレンスで、
誰かが少し勇気を出して発言したとき、
その声を「ありがとう」で迎えられる職場でありますように。

厚生労働省：医療安全推進総合対策
WHO：Patient Safety: A Global Priority
Edmondson, A.C. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly
Montgomery et al. (2024). Psychological safety and patient safety: A systematic review. PLOS ONE

※本記事は公認心理士・看護師としての知見および公的資料をもとに執筆しています。内容は一般的情報であり、個別の判断は所属機関の指針に従ってください。

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